finnews.id – Program BPJS Kesehatan terus menjadi andalan masyarakat dalam mengakses layanan medis. Namun, tidak semua penyakit dan layanan kesehatan bisa ditanggung dalam skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Pemerintah telah menetapkan batasan melalui Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018, yang hingga kini masih menjadi acuan utama. Dalam aturan tersebut, terdapat 21 kategori layanan dan penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan.
Klaim BPJS Kesehatan Tembus Rekor
Di tengah meningkatnya kebutuhan layanan kesehatan, tekanan terhadap pembiayaan JKN juga semakin besar.
Direktur Utama BPJS Kesehatan, Prihati Pujowaskito, mengungkapkan bahwa rasio klaim mencapai 111,86 persen per Februari 2026, tertinggi dalam delapan tahun terakhir.
Artinya, biaya pelayanan kesehatan yang dibayarkan lebih besar dibandingkan pemasukan iuran peserta.
“Biaya pelayanan kesehatan terus melampaui pendapatan iuran dan trennya meningkat,” ujarnya dalam rapat bersama DPR.
Tren Rasio Klaim JKN (2018–2026)
Data menunjukkan rasio klaim sempat menurun saat pandemi, namun kembali melonjak dalam beberapa tahun terakhir:
- 2018: 110,37%
- 2019: 97,05%
- 2020: 68,29%
- 2021: 63,03%
- 2022: 78,78%
- 2023: 104,72%
- 2024: 105,78%
- 2025: 107,69%
- 2026 (Feb): 111,86%
Kenaikan di atas 100 persen menandakan potensi defisit yang harus diwaspadai.
Tingginya rasio klaim berdampak langsung pada Dana Jaminan Sosial (DJS). Jika tidak dikendalikan, kondisi ini bisa memicu defisit yang semakin besar.
Peningkatan biaya layanan, jumlah pasien, serta akses kesehatan yang makin luas menjadi faktor utama lonjakan klaim.
Ke depan, pemerintah berpotensi mengambil langkah strategis seperti efisiensi layanan, penyesuaian iuran, hingga penguatan sistem klaim.
21 Layanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Berikut daftar layanan dan kondisi yang tidak masuk dalam cakupan BPJS:
- Penyakit akibat wabah atau kejadian luar biasa
- Layanan kecantikan dan estetika (operasi plastik)
- Perawatan ortodonti seperti behel
- Cedera akibat tindak pidana
- Cedera akibat sengaja menyakiti diri sendiri
- Penyakit akibat alkohol atau narkoba
- Pengobatan infertilitas
- Cedera akibat kejadian yang bisa dicegah (misalnya tawuran)
- Pengobatan di luar negeri
- Tindakan medis eksperimental
- Pengobatan alternatif yang belum terbukti medis
- Alat kontrasepsi
- Perbekalan kesehatan rumah tangga
- Layanan di luar prosedur atau rujukan resmi
- Layanan di fasilitas yang tidak bekerja sama (kecuali darurat)
- Kecelakaan kerja (ditanggung program lain)
- Kecelakaan lalu lintas (ditanggung asuransi wajib)
- Layanan terkait TNI/Polri tertentu
- Layanan dalam kegiatan bakti sosial
- Layanan yang sudah ditanggung program lain
- Layanan di luar manfaat jaminan kesehatan
Penting Dipahami Peserta
Memahami batasan layanan BPJS Kesehatan sangat penting agar peserta tidak salah persepsi saat mengakses layanan medis.
Dengan mengetahui apa saja yang ditanggung dan tidak ditanggung, masyarakat bisa merencanakan perlindungan kesehatan tambahan jika diperlukan.
BPJS Kesehatan tetap menjadi tulang punggung sistem kesehatan nasional. Namun, meningkatnya rasio klaim menjadi sinyal penting bagi pemerintah dan peserta untuk menjaga keberlanjutan program ini.
